申請書ダウンロード
三重県後期高齢者医療広域連合の申請書・届出書などの用紙をダウンロードし、ご自宅のパソコンで印刷することができるサービスです。
このサービスをご利用いただくことにより、各市町の窓口へお越しになる前に申請書の作成などの準備ができます。
記入方法等、ご不明なところがあればお住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口にお問い合わせください。
資格関係
再交付申請書 （pdf/29KB）
基準収入額適用申請書 （pdf/40KB）
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （pdf/20KB）
特定疾病認定申請書 （pdf/30KB）
給付関係
療養費支給申請書 （pdf/19KB）
移送費支給申請書 （pdf/18KB）
高額療養費支給申請書 （pdf/17KB）
葬祭費支給申請書 （pdf/K17B）
